感染性,淋巴,涂片,骨髓,疾病

提問: 我母親老是高燒不退,血常規和骨髓穿刺都沒問題,回是什么病? 問題補充: 我母親老是高燒不退,血常規和骨髓穿刺都沒問題,回是什么病? 医师解答: 你提供的病史很簡單,我只有全面介紹:發熱介紹 發熱的判斷 正常成人體溫保持一定的恒定水平個體之間存有差異一般認為舌下溫度37℃腋窩溫度36.5℃直腸溫度較舌下溫度高0.3-0.5℃一日之間體溫相差不超過1℃為正常值當舌下溫度高于37.5 T腋窩溫度高于37℃或一日之間體溫相差在l℃以上稱為發熱一般人體體表溫度較低易受外界因素的影響因此測量體溫的三種方法以直腸溫度較準確平時為方便多采用腋窩測體溫應注意將體溫表放于腋窩正中央夾緊上臂緊貼于腋下 對出汗者應擦干腋窩再測小兒與昏迷患者測溫時不應離開過于消瘦患者不宜用此法測溫口腔溫度測量將體溫朝放于舌下閉口3~5min此法不宜用于精神異常昏迷呼吸困難口鼻疾患及小兒進食飲水后20分鐘再測直腸溫度測量先將體溫表涂以油類插人直腸3-cm3-5min不宜用于腹瀉及直腸手術者測溫前均將體溫表甩至35℃以下發熱病因:    引起發熱的疾病很多根據致病原因不同可分為兩類  (一)感染性疾病  在發熱待查中占首位包括常見的各種病原體引起的傳染病全身性或局灶性感染以細菌引起的感染性發熱最常見其次為病毒等  (二)非感染性疾病  1血液病與惡性腫瘤 如白血病惡性組織細胞病惡性淋巴瘤結腸癌原發性肝細胞癌等  2變態反應疾病 如藥物熱風濕熱  3結締組織病 如系統性紅斑狼瘡(SIE)皮肌炎結節性多動脈炎混合性結締組織病(MCTD等  4其他 如甲狀腺功能亢進甲狀腺危象嚴重失水或出血熱射病中暑骨折大面積燒傷腦出血內臟血管梗塞組織壞死等.發熱診斷:    發熱很少是單一病理過程腫瘤與結締組織病在發熱過程中可夾雜感染因素致使臨床表現復雜但絕大多數根據臨床特點與全面檢查后仍可明確診斷了解原因不明發熱病因分布的頻率有助于提供臨床診斷的邏輯思維根據熱程熱型與臨床特點可分為急性發熱(熱程小于2周)長期發熱(熱程超過2周且多次體溫在38℃以上)和反復發熱(周期熱)一般認為急性發熱病因中感染占首位其次為腫瘤血管-結締組織病這三類病因概括了90%原因不明發熱的病因診斷感染性疾病在原因不明發熱中占多數以細菌引起的全身性感染局限性膿腫泌尿系感染膽道感染為多見結核病居第二位其中肺外結核遠多于肺結核惡性腫瘤以發熱為主要表現者依次為淋巴瘤惡性組織細胞瘤和各種實質性腫瘤在原因不明發熱中所占比例較既往增高  原因不明發熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷熱程長短對診斷具有較大的參考價值感染性疾病熱程相對為最短如熱程短呈漸進性消耗衰竭者則以腫瘤為多見熱程長無中毒癥狀發作與緩解交替出現者則有利于血管-結締組織病的診斷在原因不明發熱診治過程中要密切觀察病情重視新出現的癥狀和體征并據此做進一步檢查對明確診斷很有意義  一病史與體格檢查  詳細詢問病史(包括流行病學資料)認真系統地體格檢查非常重要如起病緩急發熱期限與體溫的高度和變化有認為畏寒多數提示感染然而淋巴瘤惡性組織細胞瘤等約2/3也有畏寒說明畏寒并非感染性疾病所特有但有明顯寒戰則常見于嚴重的細菌感染(肺炎雙球菌性肺炎敗血癥急性腎盂腎炎急性膽囊炎等)瘧疾輸血或輸液反應等在結核病傷寒立克次體病與病毒感染則少見一般不見于風濕熱發熱同時常伴有頭昏頭暈頭痛乏力食欲減退等非特異癥狀無鑒別診斷意義但是定位的局部癥狀有重要參考價值如發熱伴有神經系統癥狀如劇烈頭痛嘔吐意識障礙及驚厥腦膜刺激征等則提示病變在中樞神經系統應考慮腦炎腦膜炎老年患者有嚴重感染時常有神志變化而體溫不一定很高值得注意  詢問流行病學史如發病地區季節年齡職業生活習慣旅游史與同樣病者密切接觸史手術史輸血及血制品史外傷史牛羊接觸史等在診斷上均有重要意義有時一點的發現即可提供重要的診斷線索  二分析熱型  臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型在病程進展過程中熱型也會發生變化因此了解熱型對于診斷判斷病情評價療效和預后均有一定的參考意義  (一)按溫度高低(腋窩溫度)  分為低熱型(<38℃)中熱型(38-39)高熱型(39~40℃)超高熱型(>40℃)  (二)按體溫曲線形態分型  如稽留熱弛張熱間歇熱雙峰熱消耗熱波狀熱不規則熱等熱型的形成機理尚未完全闡明大多認為熱型與病變性質有關決定病變性質的因素為內生致熱原產生的速度量和釋放人血的速度這些均影響體溫調定點上移的高度和速度  三區別感染性發熱與非感染性發熱  (一)感染性發熱  感染性發熱多具有以下特點:  1起病急伴有或無寒戰的發熱  2全身及定位癥狀和體征  3血象:白細胞計數高于1.2x109/L或低于0.5109/L  4四唑氮藍試驗(NBT):如中性粒細胞還原NBT超過20%提示有細菌性感染有助于與病毒感染及非感染性發熱的鑒別(正常值<10%)應用激素后可呈假陰性  5C反應蛋白測定(CRP):陽性提示有細菌性感染及風濕熱陰性多為病毒感染  6中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高:正常值為0~37增高愈高愈有利于細菌性感染的診斷當除外妊娠癌腫惡性淋巴瘤者更有意義應用激素后可使之升高或呈假陽性  (二)非感染性發熱  非感染性發熱具有下列特點:  1熱程長超過2個月熱程越長可能性越大  2長期發熱一般情況好無明顯中毒癥狀  3貧血無痛性多部位淋巴結腫大肝脾腫大  四實驗室和輔助檢查  要根據具體情況有選擇地進行結合臨床表現分析判斷如血常規尿常規病原體檢查(直接涂片培養特異性抗原抗體檢測分子生物學檢測等)X線B型超聲CTMRIECT檢查組織活檢(淋巴結肝皮膚黍膜)骨髓穿刺等  對大多數發熱患者診斷性治療并無診斷價值鑒于臨床上治療問題對長期發熱原因不明者除腫瘤外可以進行診斷性治療但必須持慎重態度選擇特異性強療效確切副作用最小的藥物如甲硝酸治療阿米巴肝病抗瘧藥治療瘧疾大多用于診斷性治療藥物有抗生素抗原蟲藥抗風濕藥等這些藥物均有副作用(如藥熱皮疹肝功能損害造血器官損害等)如應用不當反而延誤病情須注意此方法有它的局限性就診斷而言特效治療的結果一般否定意義較確診意義大如疑為瘧疾者用氯隆正規治療無效認為瘧疾的可能性很小發熱鑒別診斷:    一急性發熱  (一)感染性發熱  1呼吸道病毒性感染 本組疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%由鼻病毒流感病毒后流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒ECHO病毒柯薩奇病毒等引起其臨床特點為多種表現上呼吸道感染癥狀大多較輕而細支氣管炎和肺炎的癥狀較重診斷主要依據臨床表現白細胞計數和X線檢查及對抗生素的治療反應等近年由于診斷技術的進展可用免疫熒光法和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)快速診斷方法可確定病原常見有流行性感冒;普通感冒;腺咽結膜熱;皰疹性咽峽炎;細支氣管炎;肺炎等須與呼吸道細菌性感染鑒別  2嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respire-atory syndrome,SARS)該病于2002年11月首發在我國廣東省是一種由冠狀病毒引起的以發熱呼吸道癥狀為主要表現的具有明顯傳染性的肺炎重癥患者易迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而死亡對于有SARS流行病學依據有發熱呼吸道癥狀和肺部體征并有肺部X線CT等異常影像改變能排除其他疾病診斷者可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎上若分泌物SARS冠狀病毒RNA(SARS COV RNA)檢測陽性或血清 SARS COV抗體陽轉或抗體滴度4倍及以上增高則可確定診斷SARS COV分離是確立病原學診斷的“金標準”但其分離只允許在防護嚴密的p3實驗室進行且體外細胞培養分離方法復雜且煩瑣不適合臨床實驗室作為診斷的手段具備以下三項中的任何一項均可診斷為重癥SARS:①呼吸困難成人休息狀態下呼吸頻率≥30次/min且伴有下列情況之一:胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;48h內病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上②出現明顯的低氧血癥氧合指數<40 kPa(300mm-Hg)③出現休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)  3腎綜合征出血熱(HFRS) 主要依據:  ①流行病學資料除新疆西藏青海臺灣省及自治區外其他省市均有報告高度散發有明顯季節性多數地區(野鼠型)在10-12月為大流行高峰部分地區在5-7月小流行褐家鼠型發病≥高峰在3-5月有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史;②臨床特點具有發熱出血腎損害三大主癥及五期經過(發熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復期X③白細胞計數增高可有類白血病反應病后五1~2d出現異形淋巴細胞(≥7%)血小板減少蛋白尿且短期急劇增加若有膜狀物可明確診斷;④HFRS抗體IgM1:20陽性用于早期診斷病后1-2d出現4-5d陽性率達89%~98%雙份血清HFRS抗體IgG恢復期比早期有4倍以上增長也可確診  4傳染性單核細胞增多癥 由EB病毒引起全年均可散發見于青少年特點是發熱咽峽炎頸后淋巴結腫大肝脾腫大白細胞計數正常或稍低單核細胞增高并伴有異形淋巴細胞(>10%)嗜異性凝集試驗1:64陽性抗EBV IgM陽性可明確診斷  5流行性乙型腦炎 有嚴格季節性絕大多數病例集中在789月以10歲以下兒童為主近年成人和老年人發病率較前增高可能與兒童普遍接受預防接種有關特點為起病急高熱意識障礙驚厥腦膜刺激征腦脊液異常等結合流行季節一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查流行性乙型腦炎特異性抗體辦流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進行診斷  6急性病毒性肝炎 甲型戊型肝炎在黃值前期可出現畏寒發熱伴有上呼吸道感染癥狀類似流行性感冒易于誤診但特點是具有明顯消化道癥狀和乏力如食欲缺乏惡心嘔吐厭油腹脹肝區痛尿黃肝功能明顯異常以助鑒別  7斑疹傷寒 輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發熱疾病鑒別主要表現是起病急稽留型高熱劇烈頭痛病后3-5 d出現皮疹等變形桿菌OX凝集試驗汝斐試驗)歹D1@或恢復期較早期滴度上升4倍以上可確診  8急性局灶性細菌性感染 此類疾病共同特點是高熱畏寒或寒戰伴有定位性癥狀o)急性腎孟腎炎:常見于生育期女性患者有腰痛尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿可以成立診斷病原學診斷有待細菌培養證實癥狀嚴重者應注意與腎周圍蜂窩織炎腎周圍十相鑒別及時進行B型超聲或CT檢查必要時腎區診斷性穿刺可明確診斷⑤)急性膽道感染伴有膽絞痛:若不明顯者而體檢膽囊區有明顯壓痛有助診斷o)細菌性肝膿腫k)腳下膿腫:通常并發于腹腔手術后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術后當出現寒戰高熱白細胞增高又未找到其他感染灶時應想到此病以右側多見患側上腹部有顯著的搏動性疼痛在深呼吸或轉位時加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發現患側隔肌上升且活動受限反應性胸膜炎等及時進行B超CT或核磁共振(]ytl)等檢查可早期明確診斷腹腔內膿腫可位于隔下結腸旁闌尾周圍腹膜后等部位形成包裹性膿腫  9敗血癥 在患有原發性感染灶出現全身性膿毒血癥癥狀并有多發性遷徙性膿腫時有助于診斷應警惕的是原發感染灶可很輕微或已愈合故當遇到原因不明的急性高熱伴有惡寒或寒戰出汗全身中毒癥狀重白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發現無特殊癥狀體征應考慮到本病及時做血培養找感染灶與遷徙性病灶(肺皮膚等)其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌  (1)金黃色葡萄球菌敗血癥:有原發皮膚感染(如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫)后出現毒血癥癥狀皮疹遷徙性病灶考慮本病的可能性很大若未發現感染灶或以某一臟器受損癥狀為主診斷較難及時做血培養及骨髓培養可明確診斷既往認為以凝固酶陽性為判斷葡萄球菌致病性的依據血培養表皮葡萄球菌陽性(凝固酶陰性)多為污染近年報告該菌可引起免疫缺陷者院內感染(如傷口感染插管感染及敗血癥)考慮本病的條件是:必須血培養2次以上陽性;分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似;臨床癥狀在用適當抗生素治療后病情好轉  (2)大腸桿菌敗血癥:常見于肝膽道泌尿生殖道胃腸道感染肝硬化腹部術后尿道手術后(包括導尿)特點為雙峰熱高熱伴相對緩脈早期出現休克(約l/4-1/2患者)且持續時間較長大多數白細胞增高少數可正常或減少(但中性粒細胞高)遷徙性病灶少見  (3)厭氧菌敗血癥:致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產氣莢膜桿菌等厭氧菌常與需氧菌混合感染特點是黃疽發生率較高(10%-40%)可能與其內毒素直接損害肝臟和(或)產氣莢膜桿菌a毒素的溶血作用有關;局部或遷徙性病灶中有氣體形成(以產氣莢膜桿菌顯著);分泌物有特殊腐敗臭味;引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔肺胸腔腦心內膜骨關節等膿腫;可有溶血性貧血及腎衰竭  (4)真菌性敗血癥:常見有白色念珠菌(占大多數)曲菌毛霉菌等一般發生于原有嚴重疾病后期長期用皮質激素或廣譜抗生素的過程中床表現較細菌性敗血癥輕無發熱或低熱常為原發病癥狀掩蓋進展較慢血培養可檢出致病真菌咽拭子痰糞尿等培養可獲相同真菌生長  (5)少見的敗血癥:如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者6歲以下兒童診斷的關鍵是對摩拉菌的鑒定不動桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病癌癥者最易發生院內感染其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫護人員的手紫色桿菌敗血癥致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產生紫色素的桿菌可通過皮膚破損胃腸道呼吸道進人體內局部可出現淋巴結炎蜂窩組織炎迅速發展為敗血癥可伴有遷徙性膿腫主靠細菌學檢查確診  二長期高熱  (一)感染性疾病  1結核病 以發熱起病者有急性血行播散型肺結核結核性腦膜炎浸潤型肺結核等原因不明的長期發熱如白細胞計數正常或輕度增高甚至減少者應考慮到結核病原發病變大多在肺部及時做X線檢查以助診斷  急性血行播散型肺結核(急性粟粒型結核)多見青少年兒童尤其未接種過卡介苗者發生機會更多近年也見到老年患者及患過原發感染后的成人特點是起病急高熱呈稽留熱或弛張熱持續數周數月伴有畏寒盜汗咳嗽少量痰或痰中帶血氣短呼吸困難發紺等嬰幼兒及老年人癥狀常不典型患者多表現衰弱有些病例有皮疹(結核疹)胸部檢查常無陽性體征可有肝脾輕度腫大此病早期(2周內)難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常結核菌素試驗也可陰性(約50%)尤其老年及體質差者多為陰性痰結核桿菌(聚合酶鏈反應PCR)及血結核抗體測定有助診斷眼底檢查可發現脈絡膜上栗粒結節或結節性脈絡膜炎有利于早期診斷  2傷寒副傷寒 以夏秋季多見遇持續性發熱1周以上者應注意傷寒的可能近年傷寒不斷發生變化由輕癥化非典型化轉變為病情重熱程長并發癥多耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意多次血培養或骨髓培養陽性是聆診的依據肥達反應可供參考  3細菌性心內膜炎 凡敗血癥(尤其金黃色葡萄球菌所致)患者在抗生素治療過程中突然出現心臟器質性雜音或原有雜音改變或不斷出現瘀斑或栓塞現象應考慮到本病可能大多數原有先天性心臟病(室間隔缺損動脈導管未閉等)或風濕性心臟瓣膜病史少數偏前有拔牙扁桃體摘除嚴重齒齦感染泌尿道手術史出現持續發熱1周以上伴有皮膚及黏膜瘀點心臟雜音改變脾腫大貧血顯微鏡血尿等血培養有致病菌生長超聲心動圖可發現贅生物所在的部位  4肝腺腫 ①細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起多見于左右兩葉以左葉較多見感染來自門靜脈系統者右葉多見特點是寒戰高熱肝區疼痛肝腫大壓痛叩擊痛典型者診斷較易遇有長期發熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟B超檢查診斷符合率達96%②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發癥表現為間歇性或持續性發熱肝區疼痛肝腫大壓痛消瘦和貧血等以單發肝右葉多見肝穿刺抽出巧克力色膿液;膿液中找到阿米巴滋養體;免疫血清學檢查陽性抗阿米巴治療有效可確診  (二)感染性疾病  1原發性肝癌 國內原發性肝癌80%以上合并肝硬化臨床特點是起病隱襲早期缺乏特異癥狀一旦出現典型癥狀則多屬晚期近年由于診斷方法的進展可早期診斷小肝癌(>5cm)主要表現為肝區痛乏力腹脹納差消瘦進行性肝腫大(質硬表面不平)黃疸消化道出血等一般診斷較易當以發熱為主訴者診斷較難表現為持續性發熱或弛張熱或不規則低熱少數可有高熱(如炎癥型或彌漫性肝癌)易誤為肝臟腫或感染性疾病及時檢測甲胎蛋白(AFP)其靈敏性特異性均有利于早期診斷凡ALT正常排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續3周或AFP>200ng/ml持續2月即可確診若AFP>升高而周ALT下降動態曲線分離者肝癌可能性大此外r-谷氨酸轉肽酶(r-GT)堿性磷酸酶(AKP)增高也有輔助診斷價值B超CT放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動脈造影(或數字減影肝動脈造影)可發現1cm的癌灶是目前較好的小肝癌定位的方法  2惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤多見于20-40歲以男性多見臨床物無癥狀或有進行性淋巴結腫大盜汗消瘦皮疹或皮膚癥癢等凡遇到未明原因的淋巴結腫大按炎癥或結核治療1個月無效者;不明原因的發熱均應考慮本病的可能確診主要依靠病理可以做淋巴結活檢骨髓穿刺肝穿 B超CT等檢查并與傳染性單核細胞增多癥淋巴結結核慢性淋巴結炎轉移癌風濕病及結締組織病等鑒別  3惡性組織細胞病 本病臨床表現復雜發熱是常見的癥狀有的病例似敗血癥傷寒結核病膽道感染等但經過臨床系統檢查治療均無效至晚期才確診與其他急性感染性疾病鑒別要點是:①臨床似感染性疾病但找不到感染灶病原學與血清學檢查均為陰性;②進行性貧血全血細胞減少顯著;③肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著;④隨病程進展進行性惡病質;⑤抗生素治療無效對有長期發熱原因不明伴有肝脾腫大淋巴結腫大而流行病學資料癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者須想到本病的可能如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現象并排除其他疾病則診斷基本可以成立因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據由于骨髓損害可能為非彌漫性或因取材較少故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查淺表淋巴結因病變不明顯故陰性也不能除外  本病須與反應性組織細胞增多癥鑒別如傷寒粟粒型結核病毒性肝炎風濕病SLE傳染性單核細胞增多癥等其骨髓中可出現較多組織細胞甚至血細胞被吞噬現象應注意:①有原發病;②所見組織細胞形態較正常無多核巨型組織細胞;③隨原發病治愈組織細胞反應也隨之消失  4急性白血病 可有發熱經血涂片骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現為原因不明的貧血與白細胞減少易誤為急性再生障礙性貧血骨髓涂片有異常改變可以診斷故臨床遇有發熱貧血乏力齒齦腫痛出血粒細胞減少者及時進行骨髓涂片檢查  5血管一結締組織病書  (1)SLE:長期發熱伴有兩個以上器官損害血象白細胞減少者應考慮到本病多見于青年女性臨床特點是首先以不規則發熱伴關節痛多形性皮疹(典型者為對稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑60%-80%)多見伴日光過敏雷諾現象漿膜炎等血沉增快丙種球蛋白升高尿蛋白陽性血狼瘡細胞陽性抗核抗體(ANA)陽性抗雙鏈去氧核糖核酸(抗ds-DNA)抗體陽性抗Sm(Smith抗原)抗體陽性應注意SLE在病程中可始終無典型皮疹僅以高熱表現的特點  (2)結節性多動脈炎:表現為長期發熱伴肌痛關節痛皮下結節(下肢多沿血管走向分布或成條索狀)腎損害血壓高胃腸癥狀等診斷主要依據皮下結節與肌肉(三角肌或胖腸肌)活檢  (3)類風濕性關節炎:典型病例較易診斷少年型類風濕性關節炎(Still病),可有畏寒發熱一過性皮疹關節痛不明顯淋巴結腫大肝脾腫大虹膜睫狀體炎心肌炎白細胞增高血沉增快但類風濕因子陰性抗核抗體與狼瘡細胞均陰性  (4)混合性結締組織病(MCTD):多見于女性特點是具有紅斑狼瘡硬度病皮肌炎的臨床表現腎臟受累較少以發熱癥狀明顯高滴度核糖核酸蛋白(RNP)抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷   三長期低熱  腋窩溫度達37.5-38℃持續4周以上為長期低熱常見病因為:  1結核病 為低熱的常見病因以肺結核多見早期無癥狀體征及時進行胸部X線檢查其次為肺外結核如肝腎腸腸系膜淋巴結盆腔骨關節結核等除局部癥狀外常有結核病的中毒癥狀血沉增快結核菌素試驗強陽性抗結核治療有確切療效有助于診斷老年肺結核起病癥狀不明顯其肺部并發癥多結核菌素試驗陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘故遇老年人長期持續咳嗽咳痰易感冒用抗炎藥治療無效低熱乏力及納差者應及時查痰結核菌(涂片或TB-PCR)及胸部X線檢查老年肺結核易合并肺外結核如結核性腦膜炎胸膜炎腹膜炎骨腎淋巴結結核等  2慢性腎孟腎炎 為女性患者常見低熱原因可無明顯癥狀體征甚至尿檢查無異常以低熱為唯一表現及時檢測尿Addi細胞計數清晨第一次中段尿培養及菌落計數如尿白細胞>5/HP,細菌培養陽性菌落計數>105可以確定診斷  3慢性病灶感染 如副鼻竇炎牙齦膿腫前列腺炎膽道感染慢性盆腔炎等以不規則低熱多見常伴有局部癥狀體征當病灶清除后癥狀消失  4艾滋病(AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HlV)侵犯和破壞人體免疫系統損害多個器官的全身性疾病可通過血液和體液傳播性傳播臨床表現復雜其基本特征是HlV造成人體細胞免疫受損使機體處于嚴重的進行性的免疫缺陷狀態從而并發各種機會性感染和惡性腫瘤表現為長期不規則發熱慢性腹瀉超過1個月對一般抗生素治療無效消瘦原因不明全身淋巴結腫大反復細菌真菌原蟲等感染結合流行病學資料及時進行抗HlVP24抖抗原檢測  5巨細胞病毒感染 可持續低熱類似傳染性單核細胞增多癥病毒性肝炎依據抗CMV IgM檢測診斷  6甲狀腺功能亢進 表現早期低熱伴心悸脈搏快多汗食欲亢進消瘦手顫甲狀腺腫大局部雜音等檢測T3T4rT3等對無突眼的甲狀腺功能亢進需進行131I攝取試驗以除外甲狀腺炎時激素外溢引起血中T3T4水平升高  7惡性腫瘤 中年以上者有不明原因低熱血沉增快應注意腫瘤檢查如原發性肝癌肺癌腎癌及結腸癌等  8神經功能性低熱 多見于青年女性夏季明顯一日間體溫相差<O.5℃清晨AM體溫升高下午低常伴有神經官能癥癥狀一般情況良好體重無變化雖經各種藥物治療無效可自愈其診斷主要依據動態觀察排除各種器質性疾病   9感染后低熱 急性細菌性或病毒性感染控制后仍有低熱乏力食欲缺乏等與患者植物神經功能紊亂有關除以上病因外還可有偽熱  四反復發熱  1布氏桿菌病 流行病學資料是診斷的重要依據如發病地區職業與病畜(羊牛豬)接觸史飲用未消毒牛羊奶進食未煮熟的畜肉史臨床表現為反復發作的發熱伴有多汗游走性關節痛神經痛睪丸炎肝脾及淋巴結腫大等血骨髓培養陽性血清凝集試驗1:100見以上免疫吸附試驗1:320以上可助診斷  2瘧疾 以間日瘧三日瘧較常見遇陣一發性寒戰高熱大汗間日或間2日周期發作者及時查血涂片找瘧原蟲可確診  3淋巴瘤 病變在內臟者常表現為周期性發熱(PeI-Ebstein熱型)見于霍奇金病有的淺表淋巴結腫大不顯著而以深部淋巴結腫大壓迫鄰近器官出現的癥狀如縱隔淋巴結腫大引起肺不張及上腔靜脈綜合征等及時進行骨髓涂片檢查找到Reed-Sternberg細胞或骨髓活檢均有助診斷  4回歸熱 臨床表現為周期性發熱起病急寒戰高熱持續2-9d后體溫驟降大汗無熱期持續7-9d又突然高熱癥狀再出現反復2-3次全身酸痛肝脾腫大重者有出血傾向黃疸結合發病季節有體虱存在或有野外生活蟬叮咬史須考慮到本病根據血骨髓涂片找到回歸熱螺旋體即可確診  五超高熱病因與鑒別診斷  當體溫調節中樞功能衰竭時可發生超高熱對人體各組織器官尤其腦組織損傷嚴重引起腦細胞變性廣泛出血深度昏迷于數小時內死亡需要積極搶救  1中暑或熱射病  2中樞神經系統疾病 如病毒性腦炎腦出血及下丘腦前部嚴重腦外傷等  3細菌污染血的輸血反應
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